Posso pegar minha documentação no dentista? Como pedir prontuário, radiografias e plano de tratamento

O que diz o Código de Ética Odontológica

A regra está escrita no Código de Ética Odontológica, aprovado pela Resolução CFO-118/2012. Três artigos tratam do assunto.

O art. 17 obriga o profissional a elaborar e manter o prontuário de forma legível e atualizada, em arquivo físico ou digital. O parágrafo único diz que cada avaliação deve ser registrada em ordem cronológica, com data, hora, nome, assinatura e número de inscrição no CRO de quem atendeu.

O art. 18, I define como infração ética “negar, ao paciente ou periciado, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”.

O art. 11, XII define como infração “opor-se a prestar esclarecimentos e/ou fornecer relatórios sobre diagnósticos e terapêuticas, realizados no paciente, quando solicitados pelo mesmo, por seu representante legal ou nas formas previstas em lei”.

Juntos, eles dizem três coisas. O prontuário fica sob a guarda do profissional, que é obrigado a mantê-lo. Você tem direito a acessá-lo e a receber cópia. E pode pedir também um relatório explicando o diagnóstico e o que foi feito.

O que existe no seu prontuário

Muita gente pede “os raios X” e esquece o resto. Um prontuário odontológico costuma reunir:

• Anamnese: histórico de saúde, medicações, alergias, queixa principal
• Exame clínico inicial, com o registro do estado de cada dente
• Plano de tratamento e as alternativas que foram apresentadas
• Evolução: o que foi feito em cada consulta, com data
• Exames de imagem: radiografias periapicais, panorâmicas, tomografias e laudos
• Fotografias clínicas e, em alguns casos, modelos ou escaneamentos digitais
• Termos de consentimento assinados
• Receitas e atestados emitidos

Nem todo prontuário tem todos esses itens. Depende do tipo de tratamento e de como cada clínica organiza a documentação.

Quando faz diferença ter essa documentação

Estas são as situações em que a documentação anterior mais ajuda quem vai avaliar o seu caso:

• Segunda opinião antes de começar um tratamento grande. Com os exames em mãos, a nova avaliação parte do mesmo ponto e você não refaz o que já foi feito sem necessidade.
• Troca de dentista no meio do tratamento. Quem assume precisa saber exatamente em que etapa o caso parou. Tratamos disso no post sobre trocar de dentista no meio do tratamento.
• Desconforto em um trabalho já concluído. Comparar uma radiografia de hoje com uma de anos atrás mostra se houve mudança no osso ou na raiz, coisa que um exame isolado não mostra.
• Implantes. A identificação do sistema instalado define quais componentes servem para a prótese. Sem ela, às vezes é preciso uma investigação a mais.
• Mudança de cidade ou encerramento das atividades da clínica.

Como fazer o pedido

Por escrito. E-mail ou mensagem servem. O registro escrito evita mal-entendido sobre o que foi pedido e quando.

Seja específico. Liste os itens que quer. Um modelo simples:

Solicito cópia do meu prontuário odontológico, incluindo plano de tratamento, registro dos procedimentos realizados, radiografias, tomografias com laudo e fotografias clínicas. Peço também um relatório resumido do diagnóstico e do tratamento realizado. Prefiro receber em arquivo digital.

Combine prazo e formato. O Código não fixa um prazo. Pergunte quando a cópia fica pronta e como será entregue: arquivo digital, impresso ou mídia gravada.

Tomografias têm um caminho a mais. Elas costumam ser feitas em clínicas de radiologia, que entregam ao paciente o laudo e os arquivos. Se você perdeu o material, o centro de radiologia onde o exame foi feito pode ter como emitir uma nova cópia. Pergunte diretamente a eles.

Representante legal. Se o paciente é menor de idade ou está impossibilitado, o pedido pode ser feito pelo responsável legal.

Você não precisa justificar. Não é preciso dizer que vai buscar outra opinião nem informar para onde vai. Muitos profissionais, aliás, entregam a documentação com naturalidade e até preferem que ela acompanhe o paciente.

O que esperar e o que não fazer

O prontuário original fica com o profissional, que tem o dever de guardá-lo. O que você recebe é a cópia. Isso é normal e não significa resistência.

• Não espere precisar com urgência para pedir. Pedir com antecedência evita que a documentação vire o atraso de uma consulta importante.
• Não peça só pelo telefone. A conversa é útil para combinar detalhes, mas o pedido em si precisa ficar registrado por escrito.
• Não transforme o pedido em discussão. É um procedimento de rotina. Um texto curto, objetivo e cordial costuma resolver.
• Não descarte exames antigos. Uma radiografia de dez anos atrás tem valor de comparação que nenhum exame novo substitui.

Se, mesmo com o pedido formal, a cópia não for entregue, o Conselho Regional de Odontologia é o órgão que orienta o paciente sobre como proceder. Em geral, porém, um pedido escrito e claro resolve.

Como usamos a documentação anterior na Matiz

Quando você chega com documentação, a consulta de diagnóstico começa por ela. Lemos o plano anterior, comparamos as imagens antigas com o exame clínico atual e entendemos o raciocínio que levou ao tratamento.

Isso tem efeito concreto. Exames recentes e de boa qualidade podem dispensar a repetição de algumas imagens. Radiografias antigas mostram como o osso e as raízes se comportaram ao longo do tempo. A identificação de um implante encurta o planejamento da prótese.

Se você não tiver nada, tudo bem. Fazemos os registros aqui: fotos, análise da mordida e, quando indicado, exames de imagem. Também orientamos sobre o que vale a pena pedir à clínica anterior.

Usamos a documentação para entender o seu caso, e não para avaliar quem atendeu você antes. Veja como funciona a segunda opinião odontológica, o que entra no nosso diagnóstico e, se o seu caso é um tratamento já concluído, a página de retrabalho em reabilitação oral.

Perguntas frequentes

Posso pegar minha documentação no dentista?

Pode. Você tem direito a acessar o prontuário e a receber cópia quando pedir (Código de Ética Odontológica, art. 18, I). O original fica sob a guarda do profissional, e a cópia é sua.

O dentista é obrigado a dar relatório do tratamento?

O Código de Ética Odontológica considera infração se opor a fornecer relatórios sobre diagnósticos e tratamentos realizados, quando o paciente os solicita (art. 11, XII). Peça junto com a cópia do prontuário.

O que é o termo de transferência de tratamento ortodôntico?

É um documento usado quando um tratamento ortodôntico passa de um profissional para outro. Em geral registra a fase em que o tratamento está e o que acompanha o paciente, como fotos, modelos e radiografias. O conteúdo exato varia de clínica para clínica.

Como pedir uma segunda opinião?

Peça a documentação do tratamento, marque uma consulta de avaliação com outro profissional e leve tudo o que recebeu. Não é preciso avisar o primeiro dentista. Outras dúvidas sobre o assunto estão em perguntas frequentes.